Tiers payant Définition
Dans ce sens, nous distinguons 2 modes de tiers payant notamment :
Le tiers payant intégral / tiers payant total : Dans ce cas, le patient/assuré n'avance aucun frais lors de sa consultation chez le médecin ou pour l'achat des médicaments
Le tiers payant partiel : Dans ce cas là, le malade doit payer le ticket modérateur ainsi que les participations forfaitaires.
Tiers payant et participations aux dépenses médicales
Les personnes qui bénéficient du tiers payant sont soumises à des participations aux dépenses médicales telles que : La participation forfaitaire de 1€ ;
Le forfait hospitalier ;
La franchise médicale pour les médicaments les actes paramédicaux et transports sanitaires, etc.
Dans le cas où le patient bénéficie du tiers payant intégral, l'Assurance Maladie obtient ces prélèvements à partir des prochains remboursements ou bien elle peut directement demander au patient de payer.
Qu’est-ce qu’une mutuelle tiers payant ?
Le ticket modérateur est à la charge du patient lorsqu'il est soumis au tiers payant partiel. Cependant, il peut être pris en charge avec une complémentaire santé et ce en fonction des clauses du contrat souscrit
Afin d'éviter à ses assurés toute avance de frais, il existe des mutuelles santé qui proposent le tiers payant. Nous parlons dans ce cas de mutuelles tiers payant.
Quelles situations ouvrent le droit au tiers payant ?
Le tiers payant obligatoire
Toute personne qui bénéficie de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’Aide médicale de l’État (AME) ou de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS), bénéficie automatiquement du tiers payant.
Ce droit est aussi accordé aux malades qui :
- Sont atteints d’une affection de longue durée (ALD)
- Sont victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle
- Sont hospitalisés dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie
NOTEZ BIEN : Le tiers payant obligatoire concerne toute personne qui bénéficie des actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (exemples : cancer du sein, cancer colorectal, etc) ou de l’assurance maternité.
Le tiers payant facultatif
Grâce à certaines conventions avec l'Assurance Maladie, un malade peut bénéficier du tiers payant dans certaines situations notamment :
Livraison par le pharmacien de médicaments pris en charge par la Sécurité Sociale ;
Examens et soins qui sont dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales ;
Consultation du médecin traitant (dans le cas où vous avez des difficultés financières par exemple).
L'application du tiers payant aux patients qui souffrent d'une ALD et aux femmes enceintes est désormais possible et ce depuis le 1er Juillet 2016.
Comment bénéficier du tiers payant ?
La présentation d'une carte vitale ou d'une attestation d’ouverture des droits à l’Assurance Maladie est nécessaire afin d'être dispensé de l'avance de frais accordée par la tiers payant.
De plus, la mise à jour de votre carte vitale doit être effectuée dans le cas de changement de situation : femme enceinte, patient en ALD, etc.
Dans le cas où le tiers payant de l’Assurance maladie n’est pas intégral, le tiers payant de la complémentaire peut faire face. Ainsi, le malade doit présenter une carte d'assurance santé complémentaire valide.
Il s'agit en effet d'un document qui contient les garanties qui vous donnent le droit d'accès aux tiers payant avec les personnes qui peuvent en bénéficier.
Liste des meilleures reseaux tiers payant
- Almerys
- VIAMEDIS
- CARTE BLANCHE
- SP SANTE
- ACTIL
- HARMONIE TP
- korelio
- Santeclair
Tiers payant Carte Blanche de Swiss Life
Carte Blanche est le tiers payant de Swiss Life qui a été créé en 2003. Swiss Life est considéré étant le 2ème assureur en mutuelle santé individuelle, le 3ème sur le marché de prévoyance des indépendants, et le 4ème en assurance retraite.
En effet, toute personne ayant souscrit un contrat Swiss Life bénéficie automatiquement des avantages du tiers payant Carte Blanche.
Aujourd'hui, plus de 66 000 professionnels de santé à l'échelle nationale font partie de Swiss Life. De plus, tout professionnel qui souhaite adhérer à Carte Blanche se doit respecter quelques critères notamment : garantie d'un niveau de qualité, engagement de modération tarifaire, et finalement la dispense d'avance de frais.
Pour conclure, le groupe Swiss Life s'intéresse au respect des valeurs et propose des services et prestations de qualité.
De ce fait, Carte Blanche fait partie des réseaux nationaux de santé les plus performants qui proposent des dispenses de frais.
Le tiers payant Santé-Pharma (SP santé)
Le tiers payant Santé-Pharma englobe 12 millions de bénéficiaires et est présent dans le domaine du tiers payant depuis plus de 20 ans. De plus, il délivre plus de 8 millions d'attestations/an avec 105 millions de demandes de remboursement (2009).
Dans ce sens, la gestion des flux financiers et l'automatisation des traitements rend Santé-Pharma performant.
Il s’engage à avoir une gestion performante des flux de factures et des flux financiers mais, aussi une automatisation des traitements.
Il s'agit en effet, d'un leader tiers payant avec le nombre le plus grand de bénéficiaires, de flux traités, et de taux de télétransmission.
Pour conclure, le groupe travaille avec de nombreux professionnels de santé notamment : les laboratoires d’analyse médicale, les médecins radiologues, les auxiliaires médicaux, les opticiens, ainsi que les soins externes en centres de santé et établissements hospitaliers.
Tiers payant Viamédis
Viamedis fut créé en 2010 et est l'un des acteurs de tiers payant les plus importants. Il englobe plus de 10 millions d'adhérents et plusieurs partenaires santé tels que : la Mutuelle Bleue, Prévadies ou Malakoff-Médéric.
Dans ce sens, Viamedis tâche au respect de certains critères notamment: Un seul interlocuteur ;
Regroupement des paiements peu importe l'organisme complémentaire d'appartenance ; Toujours à l'écoute de ses partenaires grâce à sa plate-forme ;
Consultation des demandes de remboursements gratuitement à partir de son site internet. Gestion des factures en aidant les collaborateurs.
De plus, Viamedis rembourse plusieurs postes : soins courants, optique, dentaire, hospitalisation et appareillage médical, etc.
Le tiers payant Almerys
Almerys est une filiale du groupe Orange Business Services qui englobe plus de 170 000 entreprises réparties à l'échelle internationale.
Dans ce sens, Almerys regroupe plus de 12 millions de personnes grâce à la performance de son service qui est ouvert pour tous les professionnels de santé.
De plus, Almerys travaille avec des groupes importants dans le domaine de l'assurance santé comme :
- Groupe Générali ;
- Swiss Life ;
- Solly Azar...
Ainsi, le groupe dispose d'une gamme importante pour le tiers payant notamment en ce qui concerne : le tiers payant traditionnel ;
le tiers payant étendu (gérer les devis, prendre en charge les prestations chirurgicales, l'optique, le dentaire et l'acoustique) ;
le tiers payant complexe (ou avancé).
Almerys se base sur 4 valeurs dont l'objectif est le respect de sa relation avec ses clients et la simplification de la gestion des prises en charge santé pour les professionnels de santé :
- Transparence ;
- Neutralité ;
- Modularité ;
- Interopérabilité.
Almerys dispose de plusieurs avantages vu qu'il bénéficie de l'aide du groupe France Télécom qui finance le budget relatif à la recherche et développement.
De ce fait, Almerys est en progrès continu a déjà atteint a chiffre d'affaires de 28 millions d’euros. Il permet ainsi de profiter d'un réseau regroupant des professionnels de santé conventionnés.
Tiers payant I Santé
Filiale du groupe Cegedim, le tiers payant I Santé regroupe plus de 7,5 millions d'assurés. Dans le but de répondre au mieux aux besoins de ses partenaires santé, I Santé travaille aujourd'hui avec :
- MNH (Mutuelle Nationale des Hospitaliers) ;
- Axa ;
- Sogarep ;
- UNEO (regroupement des Mutuelles de la Gendarmerie, Mutuelle Nationale Militaire et la Mutuelle de l’Armée de l’Air).
Le point fort du tiers payant I Santé réside dans la qualité de ses prestations pour ses collaborateurs et ce grâce à sa réputation et ses moyens techniques très évolutifs.
Les limitations du tiers payant
Bien sûr, il existe des limites relatifs à l'application du tiers payant notamment :
Les pharmaciens peuvent refuser l'application du tiers payant dans le cas où un malade n'accepte pas un médicament générique à la place du médicament original (depuis 2007)
Si le parcours de soins coordonnés (sauf urgence médicale) n'a pas été respecté, l'application du tiers payant peut être impossible.
Cependant, dans les 2 situations, le malade doit effectuer une avance des frais des médicaments / de la consultation. Par la suite, il sera remboursé par la Sécurité sociale et la complémentaire santé.
Qu’est-ce que la généralisation du tiers payant ?
La généralisation du tiers payant est un dispositif qui épargne aux patients l'avance de frais pendant une consultation chez un médecin.
Ainsi, ce sont les complémentaires santé et l'Assurance Maladie qui versent directement aux professionnels de santé (médecins, pharmaciens, etc) les montants dus.
Somme toute, le tiers payant épargne aux patients toute avance de frais pendant une consultation chez un professionnel de santé.
Cependant, ceci ne se fait pas de manière automatique auprès de la Sécurité sociale et peut susciter à souscrire à une mutuelle tiers payant.
Ainsi, afin de trouver une mutuelle qui propose ce dispositif, il reste fortement recommandé de comparer les contrats de complémentaire santé en ligne.
Qu’est ce qu’une mutuelle santé avec tiers payant ?
La disposition d'une carte vitale vous épargne l'avance de certains frais médicaux. Tout d'abord, le tiers payant permet un accès facile aux frais de santé, surtout pour les familles modestes.
De nos jours, ce dispositif s'est étendu pour l'ensemble de la population française. Ainsi, une gestion informatique doit être effectuée par les professionnels de santé tout en sachant que la mise en place de ce système pour la Sécurité Sociale est assez onéreux.
Cependant, ceci permet un traitement plus rapide des demandes, avec une sécurisation des flux et transactions.
Définition du tiers payant
La Sécurité Sociale, la mutuelle santé, et le tiers payant sont 3 organismes différents :
Tiers payant et Sécurité Sociale
Dans le cas où vous ne bénéficiez pas du tiers payant, une avance des frais médicaux est nécessaire. Chose qui mène à la transmission d'une facturation ou une feuille de soins à la Sécurité Sociale afin de pouvoir bénéficier d'une prise en charge.
Une fois ceci reçu par la Sécurité Sociale, le décompte est envoyé à la complémentaire pour effectuer le reste du remboursement.
NOTEZ BIEN : Le tiers payant total (ou intégral) offre une dispense intégrale d’avance de frais de santé.
Le tiers payant partiel permet seulement un remboursement pour la partie des frais pris en charge par l’Assurance Maladie.
Ainsi, l'application du tiers payant de la Sécurité Sociale est possible dans les cas suivants :
- Si vous bénéficiez de la CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire)
- Si vous bénéficiez de l’AME (Aide Médicale de l’Etat) ;
- Si vous bénéficiez de l’ ACS (Aide au paiement de la Complémentaire Santé);
- Si vous êtes victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
- Si vous bénéficiez d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé ;
- Si vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’Assurance Maladie ;
- Si vous êtes mineure de plus de 15 ans et vous consultez un professionnel de santé pour votre contraception
- Si vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD) ;
- Si vous bénéficiez de l’assurance maternité.
Le tiers payant de la mutuelle santé
Si vous bénéficiez du tiers payant par votre complémentaire santé, tout ce qui reste à votre charge sont les frais non pris en charge ni par la Sécurité Sociale ni par votre mutuelle.
Après le remboursement de la Sécurité Sociale, le ticket modérateur reste à votre charge (différence entre les frais réellement payés et la prise en charge de la Sécurité Sociale).
A partir de ce ticket modérateur et en fonction des garanties souscrites, votre mutuelle vous rembourse totalement ou partiellement pour les frais qui restent à votre charge.
Dans le cas où vous disposez d'une carte de tiers payant (par votre mutuelle), le professionnel de santé aura un accès direct pour le montant du remboursement par la Sécurité Sociale et par votre mutuelle. Ainsi, vous devez payer directement la différence qui vous reste à régler.
L'automatisation du tiers payant par la complémentaire santé (remboursement des médicaments par exemple) est possible tout comme la soumission à une demande antérieure (prothèses dentaires, optique…).
Afin d'en bénéficier, vous n'avez qu'à présenter votre carte vitale et votre carte de mutuelle qui vous sera communiquée lors de votre souscription à une contrat de mutuelle santé.
Cette carte comporte les assurés au contrat (ayants droit), les garanties souscrites, les contacts utiles de votre mutuelle ainsi que vos identifiants (numéro de Sécurité Sociale et numéro d’assuré).
Quels sont les actes pris en charge par les mutuelles tiers payant ?
Généralement, les complémentaire proposent le tiers payant en se basant sur les frais de santé relatifs aux postes suivants :
Hospitalisation : les frais de soins appliqués, le forfait journalier (en fonction des contrats), ainsi que la chambre particulière. La présentation de votre carte vitale et votre carte de tiers payant mutuelle est nécessaire auprès du services des admissions de l’établissement.
Par la suite, l'établissement concerné demande un remboursement des frais hospitaliers et met en place le tiers payant auprès et de la Sécurité Sociale et votre complémentaire.
Actes médicaux : concerne les analyses, radiographies, échographies... Il est ainsi possible dans le cas où le professionnel de santé ne refuse pas, de faire fonctionner le tiers payant mutuelle.
Cependant, la présentation de votre carte vitale et votre carte de tiers payant mutuelle est nécessaire.
Dans le cas où la mise en place du tiers payant n'est pas possible, vous devez alors régler votre ticket modérateur. A la pharmacie, la pratique du tiers payant est appliquée.
Ainsi, le prix des médicaments qui ont été prescrits et remboursés est transmis par le pharmacien à la Sécurité Sociale. Tout ce qui reste à votre charge est le montant des médicaments non pris en charge par votre mutuelle.
NOTEZ BIEN : Le refus d'un médicament générique ou le non respect du parcours de soins coordonné peut empêcher l'application du tiers payant.
Trouver une mutuelle avec tiers payant
Afin de trouver une complémentaire qui pratique le tiers payant, vous n'avez qu'à bien vous renseigner pendant que vous effectuer votre demande de devis. Sachez que les garanties "low cost" ne pratiquent pas dans la majorité du temps le tiers payant.
Pendant votre comparaison des devis de mutuelles, soyez attentif tant aux garanties et leur niveaux qu'au fonctionnement des remboursements.
Une fois votre choix établi pour souscrire une complémentaire santé, vous devez résilier celle que vous avez actuellement. Pour ce faire, les compagnies d'assurance proposent toujours de se charger de cette procédure.
Cependant, si vous voulez résilier votre mutuelle sans aucun motif, vous devez l'effectuer deux mois avant la date d'échéance en procédant à travers l'envoi d'un courrier recommandé avec accusé de réception.
Il est également possible de demander la résiliation à n'importe quel moment dans le cas où votre situation a changé où encore dans le cas où vous estimez que votre cotisation a augmenté d'une façon injustifiée.
