Ticket modérateur, forfait, franchises

Ticket modérateur

Quelles sont les prestations concernées ?

L’application du ticket modérateur est effectuée pour toutes les prestations qui sont remboursées par l’Assurance Maladie. En effet, celui-ci représente la part des dépenses restante à la charge de l’assuré après la prise en charge de l’assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Qui sont les personnes exonérées du ticket modérateur ?

Dans quelques cas tel une affection de longue durée (ALD) ou si vous êtes enceinte, le paiement du ticket modérateur vous est dispensé. En effet, l’assurance maladie prend le ticket modérateur à 100% à hauteur des tarifs conventionnels.

Montant du ticket modérateur

La somme du ticket modérateur diffère en fonction des prestations : soins, médicaments, appareillage …

Si l’on prend l’exemple d’une une consultation de votre médecin traitant généraliste, le montant du ticket modérateur est égal à 7,5 €. Ainsi :

• Tarif conventionnel : 25 € ;
• Taux de participation de l'assuré : 30 % ;
• Montant du ticket modérateur : 7,5 €.

Majoration du ticket modérateur

Dans le cas d’une consultation d’un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés, il est possible que le ticket modérateur soit majoré. Si l’on prend l’exemple d’une une consultation de votre médecin traitant généraliste hors parcours de soins coordonnés, le montant du ticket modérateur sera égal à 17,5 €. Ainsi :

• Tarif conventionnel : 25 € ;
• Taux majoré de participation de l'assuré : 70 % ;
• Montant du ticket modérateur : 17,5 €.

NOTEZ BIEN : Dans le cadre d'un contrat responsable, la prise en charge de la majoration n’est pas appliquée par les complémentaires santé. Nous vous recommandons de vous renseigner auprès de votre organisme complémentaire.

Paiement du ticket modérateur

La déduction du ticket modérateur de la somme de vos prises en charge se fait de façon automatique. Ceci est mentionné sur les relevés de remboursement.

Dans le cas où vous disposez d’une complémentaire santé, celle-ci prend en charge le ticket modérateur en fonction du contrat souscrit. Nous vous recommandons de vous renseigner auprès de votre organisme complémentaire.

Forfait de 24€ pour certains actes lourds

Quelles sont les prestations concernées ?

La participation forfaitaire remplace le ticket modérateur en ce qui concerne quelques actes médicaux lourds. Il suffit que le tarif de l’acte ne soit pas inférieur à 120 €.

Cependant, les frais qui ne sont pas remboursés à 100% et ne sont pas concernés par le forfait sont comme suit :

• Transport d'urgence ;
• Actes de radiodiagnostic ;
• Actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM) ;
• Scanner.

Montant

Le montant du forfait s’élève à 24 €. Dans le cas où de nombreux actes lourds sont établis pendant la même consultation ou hospitalisation, le paiement du forfait se fera uniquement une seule fois.

Qui sont les personnes exonérées ?

L’application du forfait n’est pas faite pour les personnes qui bénéficient d’un remboursement à 100% et ce en tenant compte de leur situation ou état de santé.

Ainsi, nous parlons dans ce cas des personnes suivantes :

Il s'agit notamment des personnes suivantes :

• Personne atteinte d'une Affection de Longue Durée (ALD) ;
• Femme enceinte (du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement) ;
• Nouveau-né hospitalisé ;
• Titulaire d'une rente suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
• Titulaire d'une pension d'invalidité.

Paiement

Le règlement du forfait se fait directement au professionnel de santé ou à l’établissement de santé.

Dans le cas où vous disposez d’une complémentaire santé, il est possible qu’elle prenne en charge le forfait (en fonction du contrat souscrit). Nous vous invitons à vous renseigner auprès de votre complémentaire santé.

Participation forfaitaire de 1 €

Quelles sont les prestations concernées par la participation forfaitaire ?

Mis à part les actes et consultations effectués pendant une hospitalisation, la participation forfaitaire reste à la charge de l’assuré. En effet, celle-ci est appliquée aussi pour tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Montant de la participation forfaitaire

Le montant de la participation forfaitaire est de 1 €, avec une limite de 50€/an/personne.

Dans le cas où pendant la même journée, vous avez effectué plusieurs consultations du même médecin ou encore vous avez effectué de nombreux actes par le même professionnel, l’application du forfait est limitée à 4 €/jour/médecin.

Si l’on prend l’exemple d’un médecin réalisant 6 différents actes lors de la même consultation, le montant de la participation forfaitaire maximal sera de 4 € pour la consultation du médecin en question.

Qui sont les personnes exonérées de la participation forfaitaire ?

L’application de la participation forfaitaire de 1 € n’est pas effectuée pour les personnes ci-dessous :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans ;
• Femme enceinte (du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement) ;
• Bénéficiaire de la CMUC ;
• Bénéficiaire de l'ACS ;
• Bénéficiaire de l'AME.

Paiement de la participation forfaitaire

La déduction des participations forfaitaires est automatiquement établie du montant de vos prises en charge; celles-ci sont mentionnées dans les relevés de prise en charge.

En revanche, le remboursement de la participation forfaitaire (1€) n’est pas possible par les complémentaires santé (contrat responsable). Nous vous invitons donc à vous renseigner auprès de votre organisme complémentaire.

Franchises médicales

Quelles sont les prestations concernées ?

Les frais qui restent à votre charge dans le cadre d’une franchise sont comme suit :

• Médicaments ;
• Actes paramédicaux ;
• Transports sanitaires.

En revanche, la franchise n’est pas appliquée pour les actes suivants :

• Les médicaments prescrits ;
• Les actes paramédicaux effectués pendant une hospitalisation
• Les transports d'urgence.

Montant

La somme de la franchise est de :

• 0,50 €/boîte de médicaments ;
• 0,5 € /acte paramédical avec une limite de 2 €/jour ;
• 2 €/transport sanitaire avec une limite de 4 €/jour.

Le plafonnement du montant de la franchise est à 50 €/an/personne.

Qui sont les personnes exonérées ?

Les personnes dont la franchise n’est pas appliqué sont :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans ;
• Femme enceinte (du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement) ;
• Bénéficiaire de la CMUC ;
• Bénéficiaire de l'ACS ;
• Bénéficiaire de l'AME.

Paiement

La déduction des franchises médicales du montant de vos prises en charge est automatiquement établie. Celles-ci sont indiquées sur les relevés de remboursement.

En revanche, le remboursement des franchises médicales par les complémentaires santé n’est pas possible (contrat responsable). Nous vous recommandons ainsi de bien vous renseigner auprès de votre organisme complémentaire.