Quelles sont les obligations de l'employeur ?
L’employeur doit proposer à ses salariés non couverts par une complémentaire santé un régime de remboursement complémentaire des frais de santé, et ce peu importe leur ancienneté au sein de l’entreprise.
Dans ce sens, l’entreprise a le libre le choix d’opter pour un assureur auprès duquel elle négocie le contrat d’assurance santé d’entreprise.
Un bulletin d’adhésion doit donc être transmis de l’employeur au salarié. Ce dernier n’a ainsi aucune démarche à effectuer.
Il est possible que les partenaires sociaux de la branche conseillent d’opter pour un organisme. Dans cette situation, il faut passer par une procédure de mise en concurrence afin que cette recommandation soit pris en compte.
Bien que la mutuelle santé d’entreprise soit obligatoire pour un salarié, elle reste facultative pour ses ayants droit (conjoint et enfants). En revanche, il est possible de les couvrir également.
De ce fait, la complémentaire santé collective obligatoire doit répondre à certaines conditions notamment :
- L’employeur doit au minimum participer à la cotisation avec 50%, laissant au maximum à l’assuré 50% à sa charge ;
- le contrat doit comprendre un minimum de garanties (panier de soin minimum) ;
- Le contrat de complémentaire santé d’entreprise est obligatoire pour tous les employés, à part si le salarié refuse l’adhésion.
Ainsi, l’employeur est obligatoirement de prendre au minimum en charge la moitié du financement de toutes les couvertures complémentaire santé collectives de ses salariés.
Dans le cas d’existence de plusieurs employeurs, il est possible que l’employé refuse de souscrire à d’autres contrats collectifs s’il adhère déjà un. Cependant, il doit présenter un justificatif de cette couverture auprès de ses autres employeurs.
NOTEZ BIEN : Dans le cas où le contrat de travail a été suspendu, l’employé doit toujours bénéficier de sa couverture s’il est en cours d’indemnisation (tel est le que cas pour un arrêt de maladie).
Néanmoins, si la suspension n’est pas indemnisée, l’employeur n’est plus dans l’obligation de garder la complémentaire santé collective (tel est le cas d’un congé parental).
Les employés qui leur contrat a été rompu pour une autre raison telle qu’une faute grave, peuvent uniquement garder leur couverture pour la durée relative à l'indemnisation du chômage.
Quel est le panier de soins minimal ?
Le panier de soins doit répondre aux normes établis dans le cahier des charges des contrats responsables. Ainsi, l’établissement de la couverture de “frais de santé” par le dirigeant de l’entreprise doit :
- envisager des paliers et des plafonds de prise en charge pour quelques frais d’optique par exemple ;
- ne pas inclure la prise en charge de quelques dépenses.
Ainsi, le panier de soins minimal doit contenir les garanties citées ci-dessous :
Totalité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations prises en charge par l'assurance maladie ;
Intégralité du forfait journalier hospitalier, soit 20 €/j en hôpital ou clinique et 15 €/j au service psychiatrique d'un établissement de santé ;
Frais dentaires notamment les prothèses dentaires et l’orthodontie, à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ;
Frais d’optique forfaitaire chaque 2 ans et chaque année pour les enfants dont la vue a évolué. Ainsi, le minimum de prise en charge pour les verres simples et la monture est de 100 € et de 150 € en ce qui concerne les verres complexes et la monture.
Versement santé
Qui sont les employés concernés ?
Chaque employeur doit proposer à ses employés une mutuelle, même les apprentis.
En revanche, il est possible dans les cas suivants qu’un employeur ne propose pas de mutuelle d’entreprise pour les employés qui :
- disposent d’un contrat de travail à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois ;
- disposent d’un contrat de mission de moins de 3 mois (intérimaires) ;
- travaillent à temps partiel (jusqu'à 15 h/semaine).
De ce fait, ces salariés ont le choix de :
- souscrire à la couverture mutuelle santé proposée par leur employeur ;
- ou demander une dispense au profit du versement santé.
Cependant, ceci n’est pas possible dans le cas où la couverture de mutuelle santé collective obligatoire est au moins de 3 mois, et ce peu importe la durée du contrat.
De ce fait, la mise en place de ce versement santé peut aussi être effectuée :
- à travers l’initiative des partenaires sociaux ;
- par décision unilatérale de l’employeur.
Il est aussi possible que d’autres employés effectuent une demande de dispense pour adhérer à mutuelle santé d’entreprise collective. Ceci concerne notamment les salariés suivants :
les employés qui bénéficient d’une complémentaire individuelle pendant la mise en place du régime collectif obligatoire. Cette dispense est appliquée jusqu’à l’échéance du contrat individuel ;
les employés qui bénéficient de la CMUC ou de l'ACS. Cette dispense est ainsi appliquée jusqu’au moment où l’employé ne bénéficie plus de la CMUC ou de l'ACS ;
les employés qui peuvent même être des ayants droit et bénéficient de prestations au nom d’un autre emploi de l’un des dispositifs suivants :
- complémentaire santé collective obligatoire,
- régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle,
- régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG),
- mutuelle des agents de l’État et des collectivités territoriales.
Si jamais un employé a contracté 2 contrats consécutifs d’une durée de moins de 3 mois et que la durée totale de ces 2 contrats est supérieure à 3 mois, le versement santé se fera seulement au nom du 1er contrat.
Dans le cas où de nombreux CDD ont été conclu avec le même employé, sans succession, le versement santé est alors effectué contrat par contrat.
Comment se fait le calcul de la contribution de l'employeur ?
Le financement du versement santé est effectué par l’employeur.
Le calcul de la somme des versements s’établit chaque mois en tenant compte d’une somme de référence à laquelle est appliquée un coefficient.
Cette somme de référence est le montant mensuel de contribution de l’employeur qui permet de financer la couverture mutuelle collective de la catégorie dont l’employé appartient. Il se peut ainsi qu’elle prenne en considération la rémunération du salarié.
Dans le cas où aucune détermination du montant de la contribution pour la catégorie de l’employé n’a été effectué, la somme de référence sera donc fixée soit à 15,94 €, soit à 5,32 € pour le régime local Alsace-Moselle.
Ainsi, le coefficient appliqué pour le montant de référence est de 105% pour les employés en CDI, et 125% pour les employés en CDD (ou contrat de mission).
